別記様式第1号

年　　月　　日　　

　三川町長　　　　殿

申請者(主に監護している者)　　　　　　　　　
住所　　三川町大字　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　0235(　　　　)　　　　　　　　　

出産祝金支給申請書

　三川町出産祝金条例施行規則第2条の規定により、出産祝金の支給について下記のとおり申請します。

記

子の氏名等	ふりがな
氏名	続柄	生年月日	同居の有無	監護の有無	生計関係	支給対象	
	　	　	　　・　　・	有・無	有・無	同一・維持　	　	
	　	　	　　・　　・	有・無	有・無	同一・維持　	　	
	　	　	　　・　　・	有・無	有・無	同一・維持　	　	
	　	　	　　・　　・	有・無	有・無	同一・維持　	　	
	　	　	　　・　　・	有・無	有・無	同一・維持　	　	
	　	　	　　・　　・	有・無	有・無	同一・維持　	　	

支払希望金融機関・口座番号等(申請者名義の口座)	
名称	銀行・農協・信金・信組　　　　　　　　支店・支所	
口座番号	　	預金種別	普通・当座・(　　　　)	
【添付書類】承諾書(申請者及び配偶者の署名のあるもの)