様式第17号
小学校児童指導要録
　(学籍に関する記録)
　	区分	　	学年	1	2	3	4	5	6	
	学級	　	　	　	　	　	　	
	整理番号	　	　	　	　	　	　	

学籍の記録	
児童	ふりがな	　	性別	　	入学・編入学等	令和　年　月　日　第1学年　入学
第　学年編入学	
	氏名	　					
	生年月日	平成　　　年　　　月　　　日生			
			転入学	令和　年　月　日　第　学年転入学	
	現住所	　			
保護者	ふりがな	　	転学・退学等	　(令和　　年　　月　　日)
　令和　　年　　月　　日	
	氏名	　			
	現住所	　			
			卒業	　令和　　年　　月　　日	
入学前の経歴	　			
		進学先	　	
　　学校名及び所在地
(分校名・所在地等)	　	
年度	令和　　年度	令和　　年度	令和　　年度	
区分	　	学年	1	2	3	
校長氏名印	　	　	　	
学級担任者
氏名印	　	　	　	
年度	令和　　年度	令和　　年度	令和　　年度	
区分	　	学年	4	5	6	
校長氏名印	　	　	　	
学級担任者
氏名印	　	　	　	

　　(指導に関する記録)
児童氏名	学校名	区分	　	学年	1	2	3	4	5	6	
　	　	学級	　	　	　	　	　	　	
		整理番号	　	　	　	　	　	　	

各教科の学習の記録	特別の教科　　道徳	
教科	観点	　	学年	1	2	3	4	5	6	学年	学習状況及び道徳性に係る成長の様子	
国語	知識・技能	　	　	　	　	　	　	1	　	
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　			
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　			
								2	　	
	評定	　	　	　	　	　	　			
　	知識・技能	　	　	　	　	　	　			
　社会								3	　	
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　		　	
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　			
	評定	　	　	　	　	　	　	4	　	
算数	知識・技能	　	　	　	　	　	　			
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　			
								5	　	
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　			
	評定	　	　	　	　	　	　			
								6	　	
理科	知識・技能	　	　	　	　	　	　			
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　			
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　	外国語活動の記録	
	評定	　	　	　	　	　	　	学年	知識・技能	思考・判断・表現	主体的に学習に取り組む態度	
生活	知識・技能	　	　	　	　	　	　					
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　	3	　	
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　			
								4	　	
	評定	　	　	　	　	　	　			
音楽	知識・技能	　	　	　	　	　	　	総合的な学習の時間の記録	
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　	学年	学習活動	観点	評価	
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　	3	　	　	　	
	評定	　	　	　	　	　	　					
図画工作	知識・技能	　	　	　	　	　	　					
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　	4	　	　	　	
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　					
	評定	　	　	　	　	　	　					
家庭	知識・技能	　	　	　	　	　	　	5	　	　	　	
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　					
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　					
	評定	　	　	　	　	　	　	6	　	　	　	
体育	知識・技能	　	　	　	　	　	　					
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　					
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　	特別活動の記録	
	評定	　	　	　	　	　	　	内容	観点	　	学年	1	2	3	4	5	6	
外国語	知識・技能	　	　	　	　	　	　	学級活動	　	　	　	　	　	　	　	
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　	児童会活動		　	　	　	　	　	　	
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　	クラブ活動		　	　	　	　	　	　	
	評定	　	　	　	　	　	　	学校行事		　	　	　	　	　	　	

児童氏名	
　	

行動の記録	
項目	　	学年	1	2	3	4	5	6	項目	　	学年	1	2	3	4	5	6	
基本的な生活習慣	　	　	　	　	　	　	思いやり・協力	　	　	　	　	　	　	
健康・体力の向上	　	　	　	　	　	　	生命尊重・自然愛護	　	　	　	　	　	　	
自主・自律	　	　	　	　	　	　	勤労・奉仕	　	　	　	　	　	　	
責任感	　	　	　	　	　	　	公正・公平	　	　	　	　	　	　	
創意工夫	　	　	　	　	　	　	公共心・公徳心	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
総合所見及び指導上参考となる諸事項	
第１学年	　	第４学年	　	
第２学年	　	第５学年	　	
第３学年	　	第６学年	　	
出欠の記録	
区分
学年	授業日数	出席停止・忌引等の日数	出席しなければならない日数	欠席日数	出席日数	備考	
1	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	

［知的障がい者である児童に対する教育を行う特別支援学校］
小学校児童指導要録
　(学籍に関する記録)
　	区分	　	学年	1	2	3	4	5	6	
	学級	　	　	　	　	　	　	
	整理番号	　	　	　	　	　	　	

学籍の記録	
児童	ふりがな	　	性別	　	入学・編入学等	令和　年　月　日　第1学年　入学
第　学年編入学	
	氏名	　					
	生年月日	平成　　　年　　　月　　　日生			
			転入学	令和　年　月　日　第　学年転入学	
	現住所	　			
保護者	ふりがな	　	転学・退学等	　(令和　　年　　月　　日)
　令和　　年　　月　　日	
	氏名	　			
	現住所	　			
			卒業	　令和　　年　　月　　日	
入学前の経歴	　			
		進学先	　	
　　学校名及び所在地
(分校名・所在地等)	　	
年度	令和　　年度	令和　　年度	令和　　年度	
区分	　	学年	1	2	3	
校長氏名印	　	　	　	
学級担任者
氏名印	　	　	　	
年度	令和　　年度	令和　　年度	令和　　年度	
区分	　	学年	4	5	6	
校長氏名印	　	　	　	
学級担任者
氏名印	　	　	　	

　　(指導に関する記録)
児童氏名	学校名	区分	　	学年	1	2	3	4	5	6	
　	　	学級	　	　	　	　	　	　	
		整理番号	　	　	　	　	　	　	

各教科・特別活動・自立活動の記録	
学年

教科等	1	2	
生活	　	　	
国語	　	　	
算数	　	　	
音楽	　	　	
図画工作	　	　	
体育	　	　	
外国語活動	　	　	
特別活動	　	　	
自立活動	　	　	

児童氏名	
　	

各教科・特別活動・自立活動の記録	
学年

教科等	3	4	
生活	　	　	
国語	　	　	
算数	　	　	
音楽	　	　	
図画工作	　	　	
体育	　	　	
外国語活動	　	　	
特別活動	　	　	
自立活動	　	　	

　　(指導に関する記録)
児童氏名	
　	

各教科・特別活動・自立活動の記録	
学年

教科等	5	6	
生活	　	　	
国語	　	　	
算数	　	　	
音楽	　	　	
図画工作	　	　	
体育	　	　	
外国語活動	　	　	
特別活動	　	　	
自立活動	　	　	

［視覚障がい者、聴覚障がい者、肢体不自由者又は病弱者である児童に対する教育を行う特別支援学校］
小学部児童指導要録
　(学籍に関する記録)
　	区分	　	学年	1	2	3	4	5	6	
	学級	　	　	　	　	　	　	
	整理番号	　	　	　	　	　	　	

学籍の記録	
児童	ふりがな	　	性別	　	入学・編入学等	　　　年　月　日　第1学年　入学
第　学年編入学	
	氏名	　					
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日生			
			転入学	　　　年　月　日　第　学年転入学	
	現住所	　			
保護者	ふりがな	　	転学・退学等	　(　　　　年　　月　　日)
　　　　　年　　月　　日	
	氏名	　			
	現住所	　			
			卒業	　　　　　年　　月　　日	
入学前の経歴	　			
		進学先	　	
　　学校名及び所在地
(分校名・所在地等)	　	
年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	
区分	　	学年	1	2	3	
校長氏名印	　	　	　	
学級担任者
氏名印	　	　	　	
年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	
区分	　	学年	4	5	6	
校長氏名印	　	　	　	
学級担任者
氏名印	　	　	　	

　　(指導に関する記録)
児童氏名	学校名	区分	　	学年	1	2	3	4	5	6	
　	　	学級	　	　	　	　	　	　	
		整理番号	　	　	　	　	　	　	

各教科の学習の記録	特別の教科　　道徳	
教科	観点	　	学年	1	2	3	4	5	6	学年	学習状況及び道徳性に係る成長の様子	
国語	知識・技能	　	　	　	　	　	　	1	　	
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　			
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　			
								2	　	
	評定	　	　	　	　	　	　			
　	知識・技能	　	　	　	　	　	　			
　社会								3	　	
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　		　	
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　			
	評定	　	　	　	　	　	　	4	　	
算数	知識・技能	　	　	　	　	　	　			
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　			
								5	　	
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　			
	評定	　	　	　	　	　	　			
								6	　	
理科	知識・技能	　	　	　	　	　	　			
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　			
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　	外国語活動の記録	
	評定	　	　	　	　	　	　	学年	知識・技能	思考・判断・表現	主体的に学習に取り組む態度	
生活	知識・技能	　	　	　	　	　	　					
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　	3	　	
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　			
								4	　	
	評定	　	　	　	　	　	　			
音楽	知識・技能	　	　	　	　	　	　	総合的な学習の時間の記録	
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　	学年	学習活動	観点	評価	
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　	3	　	　	　	
	評定	　	　	　	　	　	　					
図画工作	知識・技能	　	　	　	　	　	　					
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　	4	　	　	　	
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　					
	評定	　	　	　	　	　	　					
家庭	知識・技能	　	　	　	　	　	　	5	　	　	　	
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　					
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　					
	評定	　	　	　	　	　	　	6	　	　	　	
体育	知識・技能	　	　	　	　	　	　					
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　					
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　	特別活動の記録	
	評定	　	　	　	　	　	　	内容	観点	　	学年	1	2	3	4	5	6	
外国語	知識・技能	　	　	　	　	　	　	学級活動	　	　	　	　	　	　	　	
	思考・判断・表現	　	　	　	　	　	　	児童会活動		　	　	　	　	　	　	
	主体的に学習に取り組む態度	　	　	　	　	　	　	クラブ活動		　	　	　	　	　	　	
	評定	　	　	　	　	　	　	学校行事		　	　	　	　	　	　	

児童氏名	　	証明・照合者印	
　		　	

行動の記録	
項目	　	学年	1	2	3	4	5	6	項目	　	学年	1	2	3	4	5	6	
基本的な生活習慣	　	　	　	　	　	　	思いやり・協力	　	　	　	　	　	　	
健康・体力の向上	　	　	　	　	　	　	生命尊重・自然愛護	　	　	　	　	　	　	
自主・自律	　	　	　	　	　	　	勤労・奉仕	　	　	　	　	　	　	
責任感	　	　	　	　	　	　	公正・公平	　	　	　	　	　	　	
創意工夫	　	　	　	　	　	　	公共心・公徳心	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
自立活動の記録	入学時の障がいの状態	
第１学年	　	第４学年	　	　	
第２学年	　	第５学年	　		
第３学年	　	第６学年	　		
総合所見及び指導上参考となる諸事項	
第１学年	　	第４学年	　	
第２学年	　	第５学年	　	
第３学年	　	第６学年	　	
出欠の記録	
区分
学年	授業日数	出席停止・忌引等の日数	出席しなければならない日数	欠席日数	出席日数	備考	
1	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	
6