別記様式第5号
三川町出産祝金支給台帳
1　申請者(主に監護している者)及び配偶者の状況等
住所	三川町大字	
(ふりがな)
氏名	　	生年月日	年　　月　　日　	
性別	男・女	配偶者の氏名	　	
電話番号	0235(　　)	
住民登録した直近の年月日	　　　　　　年　　月　　日	
町税の滞納状況	　	
振込口座の金融機関・口座番号	　	
その他特記事項	　	

2　申請書受付状況
年度	年度	年度	年度	年度	年度	
申請年月日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
受理年月日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
支給の可否	可・否	可・否	可・否	可・否	可・否	
支給可否通知年月日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
支払年月日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
支払金額等	　	　	　	　	　	
摘要	　	　	　	　	　	

(裏面)

3　支給対象児等の状況
氏名

年度・項目	　	　	　	　	　	備考	
生年月日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・		
年度	年齢	歳	歳	歳	歳	歳	　	
	監護	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
	同居	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
	生計	同一・維持	同一・維持	同一・維持	同一・維持	同一・維持		
年度	年齢	歳	歳	歳	歳	歳	　	
	監護	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
	同居	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
	生計	同一・維持	同一・維持	同一・維持	同一・維持	同一・維持		
年度	年齢	歳	歳	歳	歳	歳	　	
	監護	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
	同居	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
	生計	同一・維持	同一・維持	同一・維持	同一・維持	同一・維持		
年度	年齢	歳	歳	歳	歳	歳	　	
	監護	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
	同居	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
	生計	同一・維持	同一・維持	同一・維持	同一・維持	同一・維持		
年度	年齢	歳	歳	歳	歳	歳	　	
	監護	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
	同居	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
	生計	同一・維持	同一・維持	同一・維持	同一・維持	同一・維持