別記様式第3号(第5条関係)

いろり火の里施設利用料減免申請書

　　年　　月　　日

　　三川町長　　　　殿

氏名(団体名)　　　　　　　　　　　
(代表者名)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　
担当者連絡先　　　　　　　　　　　

　三川町いろり火の里施設の管理運営規則第5条の規定により、下記のとおり利用料の減免を申請します。

利用目的	　	
利用施設名(室名)	　	
利用日時	　　　　月　　日　　時　　分～　　　　時　　分	
利用人員	　　　　　　　　　　　　　名	
減免金額	　　　　　　　　　　　　　円	
備考