別紙様式4―(2)
《下請負人に関する事項》
会社名	　	代表者名	　	
住所
電話番号	〒
(TEL　　―　　―　　　　)	
工事名称及び工事内容	　	
工期	自　　　　　　年　　月　　日
至　　　　　　年　　月　　日	契約日	　　年　　月　　日	

建設業の許可	施工に必要な許可業種	許可番号	許可(更新)年月日	
	工事業	大臣　特定
知事　一般	第　　　　号	　　年　　月　　日	
	工事業	大臣　特定
知事　一般	第　　　　号	　　年　　月　　日	

現場代理人名	　	　	安全衛生責任者名	　	
　	権限及び意見申出方法	　		安全衛生推進者名	　	
※主任技術者名	専任
非専任		雇用管理責任者名	　	
　	資格内容	　		※専門技術者名	　	
　		　	資格内容	　	
			担当工事内容	　	

※主任技術者、専門技術者の記入要領
1　主任技術者の配属状況について〔専任・非専任〕のいずれかに○印を付すこと。
2　専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要な主任技術者を記載する。(一式工事の主任技術者が専門工事の主任技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。)
3　主任技術者の資格内容(該当するものを選んで記入する。)
　①　資格等による場合
　　(1)　大学卒〔指定学科〕3年以上の	　	
　　　実務経験
　　(2)　高校卒〔指定学科〕5年以上の実務経験
　　(3)　その他
　　　　10年以上の実務経験
　②　資格等による場合
　　(1)　建設業法「技術検定」
　　(2)　建築士法「建築士試験」
　　(3)　技術士法「技術士試験」
　　(4)　電気工事士法「電気工事士試験」
　　(5)　電気事業法「電気主任技術者国家試験」
　　(6)　消防法「消防設備士試験」
　　(7)　職業能力開発促進法「技能検定」