様式第24号
量水器設置完了届

年　　月　　日

　三川町長　　　　　　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　)

　次のとおり量水器の設置が完了したので、関係書類を添えて届出します。

記

設置場所	　	
設置の内容	□　井戸のみを使用している量水器

□　量水器分の水量を下水道へ流入

□　下水道に非排除のため量水器分を減免

□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
水栓番号	　	　	　	
仕様	メーター方式	　	
	型式	　	
	設置年月日	　	
添付書類	1　設置完成図面
2　設置完成写真
3　その他必要な書類	
備考