様式第23号
量水器設置承認書

年　　月　　日

　三川町長　　　　　　　　　　殿

三川町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで届出のあった、量水器設置について次のとおり承認したので通知します。

記

決定区分	□　承認する　　　　□　承認しない	
承認の内容	□　井戸のみを使用している量水器

□　量水器分の水量を下水道へ流入

□　下水道に非排除のため量水器分を減免

□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
設置場所	　	
承認年月日	　	
量水器の仕様	　	
指示事項	　	
備考