様式第19号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

三川町長　　　　　　　　印

下水道特別使用許可書

　　　　年　　月　　日付で申請のあった下水道特別使用について次のとおり通知します。
記
決定区分	許可する・許可しない	
土地の所在	三川町大字	
	三川町大字	
	三川町大字	
条件及び指示事項	供用開始から1年以内に排水設備工事を行うこと。