様式第17号

年　　月　　日

　　　世帯番号
　　　住所
　　　氏名　　　　　殿

三川町長　　　　　　　　印

占用許可決定通知書

　　　　年　　月　　日付で申請があった占用許可について、次のとおり決定したので通知します。
記
決定の区分	□　許可する　　　　□　許可しない	
占用場所	三川町大字	
占用物件の名称及び構造	　	
占用の目的及び面積	m2	
占用許可期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
占用料金	円	
決定の理由	　	
条件及び指示事項