様式第15号

　	許可番号	　	
年　　月　　日

　　　世帯番号
　　　住所
　　　氏名　　　　　殿

三川町長　　　　　　　　印

行為の許可決定通知書

　　さきに申請のあった行為の許可について、次のとおり通知します。

記
決定区分	許可する　　　　　　許可しない	
物件の設置場所	三川町大字	
物件の名称及び構造	　	
設置の目的	　	
設置許可期間	年　月　日から　　年　月　日まで　　　　日間	
工事の期間	年　月　日から　　年　月　日まで　　　　日間	
決定の理由	　	
条件及び指示事項