様式第11号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

三川町長　　　　　　　　印

公共下水道一時使用決定通知書

　　　　年　　月　　日付で申請があった公共下水道の一時使用について、次のとおり決定したので通知します。
決定区分	　1　許可する　　　　2　許可しない	
汚水等排出場所	三川町大字	
使用許可期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
条件又は指示事項	　	
許可しない理由