様式第6号

除害施設新設等承認書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

三川町長　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付で届出のあった、除害施設新設等について次のとおり承認したので通知します。
決定区分	□承認する。
□下記の指示事項に従うことを条件として承認する。	
届出の種類	□　新設　　　　　　□　増設	
設置(措置)場所	三川町大字	
承認年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　　　号　　　	
施工業者名	　	
指示事項	　	
備考