様式第4号

排水設備等検査済証

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

三川町長　　　　　　　　印

　　次のとおり、排水設備工事の完了検査に合格したことを証する。
計画確認年月日及び番号	　年　　月　　日　確認	確認番号	
		第　　　　　号	
設置又は工事場所	三川町大字	工種	新設・増設	
			改造・	浄化槽切換	
排水設備の所有者の住所・氏名	住所	
	氏名	
完了検査年月日及び番号	　年　　月　　日　検査	交付番号	
		第　　　　　号	
備考	
施工業者名　　　　　　　　(電話)	
　※　融資あっ旋を受ける場合は、この検査済証を指定金融機関へ必ず持参下さい。