様式第2号

年　　月　　日
　　　住　所　　　　　　　　　　
　　　氏　名　　　　　　　　　　
三川町長　　　　　　　　印

排水設備等確認通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった排水設備新設等の工事計画を次のとおり確認したので通知します。
決定区分	□適合している
□適合しない	□下記の指示事項に従うことを条件として適合とする。	　	
申請の種類	□新設　　　　　　　□増設　　　　　　　□改造	
設置場所	三川町大字	
確認年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	
施工者氏名	　	
指示事項	　	
備考