様式第11号の2
　	被保険者記号番号	世帯主氏名	　	高齢者所得	世帯所得	　	
	　	　		　	　		

　	被保険者氏名	入院・外来	一般・退職	医療機関	医療費a	他法優先分
b	一部負担割合c	一部負担金
(a－b)×c	現物給付の高額療養費	償還対象の高額療養費	
									限度額	給付額	対象額	限度額	給付額	
高齢者個人単位	　	外来	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	外来	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	外来	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	外来	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	個人単位計	　	　	　	①	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	外来	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	外来	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	外来	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	外来	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	個人単位計	　	　	　	②	　	　	　	　	　	　	　	　	
	高齢者個人単位合計	　	イ	

高齢者世帯単位	　	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	高齢者入院計	　	③	　	　	　	　	　	　	　	　	
	高齢者個人単位合算対象額	　	　	　	　	
	高齢者世帯単位合計	　	　	　	ロ	

世帯全体	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	一般計	　	　	④	　	　	　	　	　	　	　	　	
	高齢者世帯単位合算対象額	　	　	　	　	
	世帯合計額	　	　	　	ハ	

○限度額について	給付額総計(イ、ロ、ハ)	　	
	　	
　	高齢者個人単位	高齢者世帯単位	　	
一定以上所得者	44,400	80,100＋(①＋②＋③－267,000)×1％
(44,400)	課税所得が145万円以上かつ収入が520万円(単身の場合383万円)以上の方	
一般	12,000	44,400	　	
低所得Ⅱ	8,000	24,600	市町村民税非課税世帯に属する方等	
低所得Ⅰ	8,000	15,000	市町村民税非課税世帯に属し、所得のない方	

　	世帯全体	　	
上位所得者	150,000＋(①＋②＋③＋④－500,000)×1％
(83,400)	市町村民税課税世帯で、旧ただし書き所得を合算した額が600万円を超える場合	
一般	80,100＋(①＋②＋③＋④－267,000)×1％
(44,400)	市町村民税課税世帯で、旧ただし書き所得を合算した額が600万円以下の場合	
低所得者	35,400
(24,600)	市町村民税非課税世帯の場合	
　※　過去12か月以内に3回以上高額療養費の支給を受けたことのある場合は(　)内の額となります。
　※　下線部が0円より小さくなるときは、下線部は0円となります。