様式第10号の1の1
　Form A
Attending Physician's Statement
診療内容明細書
　1　Name of Patient(Last.First) Age(Date of Birth) Sex(Male･Female)
　　　患者名　　　　　　　年齢(生年月日)　　　　　性別(男・女)　　　
　2　Name　of　Illness　or　Injury　preferably with　Number　of　International
　 Classification　of　diseases　for　the　use　National　Health　Insurance(See　the　other　side　of　this　form)
　　　傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号(別紙参照)
　3　Date of First Diagnosis:　D／M／Y　　　　／　　／　　
　　　　初診日　　　　　　　　日／月／年　　　／　　／　　
　4　Duration of Treatment:　　　　days
　　　　診療日数　　　　日
　5　Type of Treatment
　　　　治療の分類
　　　□Hospitalization:From　　／　　／　　,to　　／　　／　　(　　days)
　　　　入院　　　　　　自　　／　　／　　　至　　／　　／　　(　　日間)
　　　□Out patient or Home Visit:　　／　　／　　　　　／　　／　　
　　　　入院外　　　　　　　　　／　　／　　　　　／　　／　　
　6　Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)
　　　　症状の概要

　7　Prescription, Operation and Any other treatments(in brief)
　　　　処方、手術その他の処置の概要
　8　Was the treament required as a result of an accidental injury？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Yes　□　No　□
　　　　治療は事故の傷害によるものですか。　　　　　　　はい　　　いいえ
　9　Intemized Amounts paid to Hospital and／of Attending Physician:Form　B
　　　　治療実費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様式B
　10　Name and Address of Attending Physician
　　　　担当医の名前及び住所
　　　Name名前　　：Last姓　　　　First名　　　　Title称号　　　　
　　　Address住所：Home自宅　　　　　　　　　　　　　phone電話　　　　
　　　　　　　　　 Office病院又は診療所　　　　　　　　　phone電話　　　
　　　Date日付：　　　　　　　　　　　Signature署名 　　　　　　　　　　
Attending Physician 担当医　　　
Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号　　　　　　　　　　　　　　　

様式第10号の1の1別紙
Table of International Classification of Diseases for the use of National Health Insurance
国民健康保険用国際疾病分類表
Ⅰ　Certain infectious and parasitic diseases
　　感染症及び寄生虫症

0101　Intestinal infectious diseases
　　　腸管感染症

0102　Tuberculosis
　　　結核

0103　Infections with a predominantly sexual mode of transmission
　　　主として性的伝播様式をとる感染症

0104　Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions
　　　皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患

0105　Viral hepatitis
　　　ウイルス肝炎

0106　Other viral diseases
　　　その他のウイルス疾患

0107　Mycoses
　　　真菌症

0108　Sequelae of infectious and parasitic diseases
　　　感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

0109　Others
　　　その他の感染症及び寄生虫症

Ⅱ　Neoplasms
　　新生物

0201　Malignant neoplasm of stomach
　　　胃の悪性新生物

0202　Malignant neoplasm of colon
　　　結腸の悪性新生物

0203　Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
　　　直腸S状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

0204　Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts
　　　肝及び肝内胆管の悪性新生物

0205　Malignant neoplasm of trachea,bronchus and lung
　　　気管、気管支及び肺の悪性新生物

0206　Malignant neoplasm of breast
　　　乳房の悪性新生物

0207　Malignant neoplasm of uterus
　　　子宮の悪性新生物	0208　Malignant lymphoma
　　　悪性リンパ腫

0209　Leukemia
　　　白血病

0210　Other malignant neoplasms
　　　その他の悪性新生物

0211　Others
　　　良性新生物及びその他の新生物

Ⅲ　Diseases of the blood and blood ― forming organs and certain disorders involving the immune mechanism
　　血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

0301　Anemia
　　　貧血

0302　Others
　　　その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

Ⅳ　Endocrine,nutritional and metabolic disorders
　　内分泌、栄養及び代謝疾患

0401　Disorders of thyroid gland
　　　甲状腺障害

0402　Diabetes mellitus
　　　糖尿病

0403　Others
　　　その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

Ⅴ　Mental and behavioural disorders
　　精神及びその行動の障害

0501　Vascular dementia and unspecified dementia
　　　血管性及び詳細不明の痴呆

0502　Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use
　　　精神作用物質使用による精神及び行動の障害

0503　Schizophrenia,schizotypal and delusional disorders
　　　精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

0504　Mood［affective］disorders
　　　気分［感情］障害(躁うつ病を含む)

0505　Neurotic,stress―related and somatoform disorders
　　　神経症障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害	

0506　Mental retardation
　　　精神遅滞

0507　Others
　　　その他の精神及び行動の障害

Ⅵ　Diseases of the nervous system
　　神経系の疾患

0601　Parkinson's disease
　　　パーキンソン病

0602　Alzheimer's disease
　　　アルツハイマー病

0603　Epilepsy
　　　てんかん

0604　Cerebral palsy and other paralytic syndromes
　　　慢性麻痺及びその他の麻痺製症候群

0605　Disorders of autonomic nervous system
　　　自律神経系の障害

0606　Others
　　　その他の神経系の疾患

Ⅶ　Diseases of the eye and adnexa
　　眼及び付属器の疾患

0701　Conjunctivitis
　　　結膜炎

0702　Cataract
　　　白内障

0703　Disorders of refraction and accommodation
　　　屈折及び調節の障害

0704　Others
　　　その他の眼及び付属器の疾患

Ⅷ　Diseases of the ear and mastoid process
　　耳及び乳様突起の疾患

0801　Otitis externa
　　　外耳炎

0802　Other disorders of external ear
　　　その他の外耳疾患

0803　Otitis media
　　　中耳炎

0804　Other diseases of middle ear and mastoid
　　　その他の中耳及び乳様突起の疾患

0805　Disorders of vestibular function
　　　メニエール病

0806　Other diseases of inner ear
　　　その他の内耳疾患	0807　Others
　　　その他の耳疾患

Ⅸ　Diseases of the circulatory system
　　循環器系の疾患

0901　Hypertensive diseases
　　　高血圧性疾患

0902　Ischaemic heart diseases
　　　虚血性心疾患

0903　Other forms of heart disease
　　　その他の心疾患

0904　Subarachnoid hemorrhage
　　　くも膜下出血

0905　Intracerebral hemorrhage
　　　脳内出血

0906　Occlusion of precerebral and cerebral arteries
　　　脳梗塞

0907　Cerebral atherosclerosis
　　　脳動脈硬化(症)

0908　Other cerebrovascular diseases
　　　その他の脳血管疾患

0909　Atherosclerosis
　　　動脈硬化(症)

0910　Hemorrhoids
　　　痔核

0911　Hypotension
　　　低血圧症

0912　Others
　　　その他の循環器系の疾患

Ⅹ　Diseases of the respiratory system
　　呼吸器系の疾患

1001　Acute nasopharyngitis［common cold］
　　　急性耳咽頭炎［かぜ］

1002　Acute pharyngitis and tonsillitis
　　　急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎

1003　Other acute upper respiretory infections
　　　その他の急性上気道感染症

1004　Pneumonia
　　　肺炎

1005　Acute bronchitis and bronchiolitis
　　　急性気管支炎及び急性細気管支炎

1006　Allergic rhinitis
　　　アレルギー性鼻炎	

1007　Chronic sinusitis
　　　慢性副鼻腔炎

1008　Bronchitis, not specified as acute or chronic
　　　急性又は慢性と明示されない気管支炎

1009　Chronic obstructive pulmonary diseases
　　　慢性閉塞性肺疾患

1010　Asthma
　　　喘息

1011　Others
　　　その他の呼吸器系の疾患

XI　Diseases of the digestive system
　　消化器系の疾患

1101　Dental caries
　　　う蝕

1102　Gingivitis and periodontal disease
　　　歯肉炎及び歯周疾患

1103　Other diseases of teeth and supporting structures
　　　その他の歯及び歯の支持機構

1104　Gastric and duodenal ulcer
　　　胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

1105　Gastritis and duodenitis
　　　胃炎及び十二指腸炎

1106　Alcoholic liver disease
　　　アルコール性肝疾患

1107　Chronic hepatitis, not elsewhere classified
　　　慢性肝炎(アルコール性のものを除く)

1108　Liver cirrhosis
　　　肝硬変(アルコール性のものを除く)

1109　Other disease of liver
　　　その他の肝疾患

1110　cholelithiasis and cholecystitis
　　　胆石症及び胆のう炎

1111　Diseases of pancreas
　　　膵疾患

1112　Others
　　　その他の消化器系の疾患

XII　Diseases of the skin and subcutaneous tissue
　　皮膚及び皮下組織の疾患

1201　Infections of the skin and subcutaneous tissue
　　　皮膚及び皮下組織の感染症	1202　Dermatitis and eczema
　　　皮膚及び湿疹

1203　Others
　　　その他の皮膚及び皮下組織の疾患

XIII　Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
　　　筋骨格系及び結合組織の疾患

1301　Inflammatory polyarthropathies
　　　炎症性多発性関節障害

1302　Arthrosis
　　　関節症

1303　Spondylopathies
　　　脊椎障害(脊椎症を含む)

1304　Interverebral disc disorders
　　　椎間板障害

1305　Cervicobrachial syndrome
　　　頚腕症候群

1306　Low back pain and sciatica
　　　腰痛症及び坐骨神経痛

1307　Other dorsopathies
　　　その他の脊柱障害

1308　Shoulder lesions
　　　肩の障害

1309　Disorders of bone density and structure
　　　骨の密度及び構造の障害

1310　Others
　　　その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

XIV　Diseases of the Genitourinary system
　　尿路性器系の疾患

1401　Glomerular diseases
　　　糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1402　Renal failure
　　　腎不全

1403　Urolithiasis
　　　尿路結石症

1404　Other diseases of urinary system
　　　その他の尿路系の疾患

1405　Hyperplasia of prostate
　　　前立腺肥大(症)

1406　Other diseases of male genital organs
　　　その他の男性性器の疾患	

1407　Menopausal and postmenopausal disorders
　　　月経障害及び閉経周辺期障害

1408　Other disorders of breast and female genital organs
　　　乳房及びその他の女性性器の疾患

XV　Pregnancy, childbirth and the puerperium
　　妊娠、分娩及び産じょく

1501　Abortion
　　　流産

1502　Edema,proteinuria and hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium
　　　妊娠中毒症

1503　Single spontaneous delivery ＊
　　　単胎自然分娩

1504　Others
　　　その他の妊娠、分娩及び産じょく

XVI　Certain conditions originating in the perinatal period
　　周産期に発生した病態

1601　Disorders related to pregnancy and fetal growth
　　　妊娠及び胎児発育に関する障害

1602　Others
　　　その他の周産期に発生した病態

XVII　Congenital malformations, deformations and chromosomal abnormalities
　　　先天奇形、変形及び染色体異常	1701　Congenital anomalies of heart
　　　心臓の先天奇形

1702　Others
　　　その他の先天奇形、変形及び染色体異常

XVIII　Symptoms, signs and abnomal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified
　　　症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

1800　Symptoms, signs and abnomal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified
　　　症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

XIX　Injury, poisoning and certain other consequences of extemal causes
　　損傷、中毒及びその他の外因の影響

1901　Fracuture
　　　骨折

1902　Intracranial injury and injury to organs
　　　頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1903　Burns and corrosions
　　　熱傷及び腐食

1904　Poisoning
　　　中毒

1905　Others
　　　その他	
　	Important：No1503 with asterisk is not covered by the National Health Insurance.

1503番(＊印)は国民健康保険は適用されません。