様式第6号

三福　第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

三川町長　　　　　　　　　　印　

在宅福祉サービス利用(変更)却下通知書

　　　　　年　　月　　日づけで申請のありました在宅福祉サービスの利用(変更)につきまして、下記の事由により却下しますので通知します。

記

1　利用者氏名

2　申請のあった在宅福祉サービスの種類

3　却下する事由