様式第4号
在宅福祉サービス利用(変更)決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

三川町長　　　　　　　　　　印　

　次の　　番の在宅福祉サービスの利用を決定しましたので通知します。	
利用者	ふりがな	　	性別	生年月日	年　　月　　日
(満　　　歳)	
	氏名	　	男・女			
	住所	三川町大字	
	電話番号	　(　　　　　)　　　―	

1　おむつ支給	登録日	年　　月　　日	
	支給限度額	月額　　　　　　　　円以内(　　　　　円)	
	支給方法	現物支給	
2　ホームヘルプサービス	サービスの内容
　○家事援助：調理・洗濯・掃除・買い物・その他(　　　)
　○身体介護：食事・排泄・着替え・清拭・その他(　　　)	
3　老人日常生活用具の支給・貸与	給付種目	　	価格	費用負担
(物品納入時)	
			円	円	
	貸与種目	　	費用負担	各月　　　　　　円
(　　　年　月　日
　～　　年　月　日)	
備考