様式第3号
在宅福祉サービス利用者調査書
年　　月　　日調査
ふりがな	　	性別	生活状態	在宅・入院中・その他(　　　　　　)	
利用者氏名	　	男・女	生年月日	年　　　月　　　日　　

(満　　　歳)　　	
　□　生活保護世帯　　　□　その他の世帯			

日常生活動作状況	歩行	　□つかまらないでできる　　　□何か支えがあればできる　　　□できない	
		　	　□用具未使用　□杖使用　□老人車使用　□車いす使用　□(　　　　　)	
	入浴	浴槽出入	□自立　　□一部介助　　□全介助　　□行っていない	
		洗身	□自立　　□一部介助　　□全介助　　□行っていない	
	排泄	尿意	□ある　　□ときどきある　　□ない	
		便意	□ある　　□ときどきある　　□ない	
		排尿の後始末	□自立　　□間接的援助　　□直接的援助　　□全介助	
		排便の後始末	□自立　　□間接的援助　　□直接的援助　　□全介助	
		使用する用具	□トイレ・ポータブルトイレ・しびん　□おむつ(昼・夜)　□尿管	
	食事	嚥下	□できる　　□見守り(介護者の指示を含む)　　□できない	
		食事摂取	□できる　　□見守り　　　□一部介助　　　　□できない	
	着脱衣	ボタン掛外し	□自立　□見守り(介護者の指示を含む)　□一部介助　□全介助	
		上衣	□自立　□見守り(介護者の指示を含む)　□一部介助　□全介助	
		ズボンパンツ	□自立　□見守り(介護者の指示を含む)　□一部介助　□全介助	
		靴下	□自立　□見守り(介護者の指示を含む)　□一部介助　□全介助	
身体状況	視力	□普通(日常生活に支障がない)　　　□約1m離れた視力確認表が見える

□目の前の視力確認表が見える　　　□ほとんど見えない　　□判断不能	
	聴力	□普通　　　□聴き間違えることがある　　□大きい声なら何とか聴き取れる

□ほとんど聞こえない　　　□判断不能	
	言語	□普通　　□やや不自由　　□不自由	
	意思伝達	□できる　　□ときどきできる　　□ほとんどできない	
	指示への反応	□通じる　　□ときどき通じる　　□通じない	
	身体機能障害	□有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無	
	身障手帳	□有(　　　級、障害名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無	
問題行動	□無	ない	ときどき	ある　　　　　　　　ない	ときどき	ある　　　　　　　　ない	ときどき	ある	
	□有	ひどい物忘れ　□　□　□	暴言暴行　□　□　□	強度の外出欲　□　□　□	
		被害妄想　□　□　□	不快音など　□　□　□	収集癖　□　□　□	
		作話　□　□　□	大声を出す　□　□　□	火元の管理　□　□　□	
		幻視幻聴　□　□　□	介護への抵抗　□　□　□	物品の破損　□　□　□	
		感情不安定　□　□　□	徘徊　□　□　□	不潔行為　□　□　□	
		夜間不眠　□　□　□	不穏行為　□　□　□	異食行為　□　□　□	
		抑うつ状態　□　□　□	住地へ戻れない　□　□　□	性的行為　□　□　□	
障害高齢者日常生活自立度(寝たきり度)	　□正常□J1□J2□A1□A2□B1□B2□C1□C2	
認知症高齢者日常生活自立度	　□正常□Ⅰ□Ⅱ□Ⅱa□Ⅱb□Ⅲ□Ⅲa□Ⅲb□Ⅳ□M	
主治医又はかかりつけの医療機関	
現病名	既往症	

□おむつ支給	使用状況	□常時使用　　□必要時使用	種類　　　　　　　　　／　　　枚

種類　　　　　　　　　／　　　枚

種類　　　　　　　　　／　　　枚

備考	
	常時使用するに至った時期	　　　　年　　月　　日から		
	支給開始	　　　　年　　月　　日から(月分・日割)		
□ホームヘルプサービス	世帯状況	□一人暮らし　□高齢者世帯　□その他	特記	
	身体状況	□虚弱(病気にかかりやすく、病気にかかると悪化したり、なかなか治りにくいなど)　□その他		
	本人の意向	□あり　　　□なし　　　□把握不能		
□老人日常生活用具	希望用具	□電磁調理器　□火災報知器　□自動消火器

□老人用電話	特記	
	世帯状況	□一人暮らし　□その他		
	所得状況	□低所得　　　□その他		
	火気の配慮	□必要　　　　□不要		
	本人の意向	□あり　　　　□なし　　　□把握不能		

　調査担当者所属　　　　　　　　　　　

　調査担当者氏名