様式第13号

　　　　　　年　　月　　日

職　氏名印

　　教育委員会教育長　　　　殿

職員の在職中死亡についての意見書

職　氏名　

　　○級○号給を給する

　　　　　　年　　月　　日付

　　前記のように特別昇給発令されますよう、左記事項を添えて具申いたします。

記

　1　死亡年月日
　2　死亡の原因
　3　勤務年数
　4　勤務成績
　5　死亡当時の級号

　(記載上の注意)

　　1　発令内容は朱書のこと。
　　2　勤務成績は具体的に記載のこと。