様式第5号の2
復職者勤務状況報告書　(第　　回)	
職名	　	氏名	男女	生年月日	年　月　日	満　歳	　	
復職年月日	　	勤務上考慮した点　	　	
学級担任
　又は
事務内容	　			
通勤状況	　			
その他	　	本人の身体状況についての所見　	　	
　　前記のとおり報告いたします。
　　　　　　年　　月　　日

学校長　　　　　　　　印