様式第5号
職員復職についての意見書	
職氏名	男　　
女　　	
休職発令年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
　	期間延長されたものはその旨を併記する	　		
休職事由	　	
休職事故止の事実	　	
職員の充足状況	　	
復職についての所見	　	
　　　　　　年　　月　　日
学校長　　　　　　　　印　
　　　教育委員会　　　　殿