様式第4号の5
職員の休職期間延長についての意見書	
休職者の職氏名	男　　
女　　	
休職発令年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
休職発令前特別休暇を与えられた場合はその初日の年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
病名	　	
延長を必要とする事由	　	
延長事由についての所見	　	
　　　　　　年　　月　　日

学校長　　　　　　　　印　

　　　教育委員会　　　　殿