様式第4号
職員休職についての意見書	
職氏名	男　　　
女　　　	
休職を必要とする事由	　	
事由についての所見	　	
　	教育公務員特例法第14条適用の有無其の他	　		
　　　　　　年　　月　　日

学校長　　　　　　　　印　

　　　教育委員会　　　　殿