三川町では、がん患者の治療と就労の両立、療養生活の質の向上を目的として、医療用ウィッグ購入経費の一部を助成しています。

（1）三川町内に住所を有し、かつ居住していること。
（2）がんと診断され、がんの治療を行っていること。
（3）がんの治療に伴う脱毛により、就労や社会参加等に支障がある又は支障が出る恐れがあるため、ウィッグが必要になっていること。
（4）他の法令等に基づく助成等を受けていないこと。
（5）平成30年度以前において、三川町医療用ウィッグ購入費助成事業実施要綱による助成を受けていないこと。

助成金額は助成対象者1人につき、2万円又はウィッグ購入経費の2分の1の額のいずれか低い額を助成します。
なお、助成回数は助成対象者1人につき、ウィッグ1個とし、1回限りとなります。

次の書類を提出してください。また、助成を受けようとする方に代わって代理人が交付の申請を行うときは、委任状と代理人本人であることが確認できる書類も提出してください。（親権者が未成年の子の代理申請を行う場合を除く。）

1. 三川町がん患者医療用ウィッグ購入助成金交付申請書兼請求書
2. がんの治療を受けていることを証明する書類
3. 医療用ウィッグを購入したことを証明する書類
4. 本人を確認する書類（代理申請の場合は代理人本人を確認する書類）
5. 委任状（代理申請の場合のみ）

　※申請者の印鑑（シャチハタ不可）と振込先口座を確認できる預金通帳等をご持参ください。

平成31年度三川町医療用ウィッグ購入費助成事業実施要綱（PDF：145KB）

三川町がん患者医療用ウィッグ購入助成金交付申請書兼請求書（ワード：22KB）

委任状（ワード：16KB）

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