「三川町ふるさと応援寄附金申込書」（エクセル：35KB）

「三川町ふるさと応援寄附金申込書（返礼品・順次配送）」（エクセル：1,331KB）

「三川町ふるさと応援寄附金申込書（返礼品・新米予約）」（エクセル：2,016KB）

「三川町ふるさと応援寄附金申込書」（PDF：168KB）

「三川町ふるさと応援寄附金申込書（返礼品・順次配送）」（PDF：1,505KB）

「三川町ふるさと応援寄附金申込書（返礼品・新米予約）」（PDF：997KB）

※数量限定の返礼品や、季節の返礼品等は申込書に掲載されていない場合があります。申込書に掲載されていない返礼品をご希望の場合は、申込書の空白箇所に 「返礼品名」「自治体での管理番号」「寄附金額」等を記載してください。

三川町役場　産業振興課　商工観光係　ふるさと納税担当
〒997-1301　山形県東田川郡三川町大字横山字西田85
電話：0235-35-7014　ファックス：0235-66-5550
Eメール：furusato@town.mikawa.yamagata.jp

本町役場より払込用紙を郵送いたしますので、届きましたら入金手続きをお願いします。
※払込手数料は町が負担します。

「寄附申込書」により申込みをいただいた後、ご入金手続きをお願いします。
（こちらから入金手続きについてのご連絡はいきませんのでご了承ください。）

※下記の口座にお振込みください。

【指定代理金融機関】
　荘内銀行　庄内支庁支店（CODE 0121-125）
　普通　0018688
　三川町会計管理者丸山誠司（ミカワマチカイケイカンリシャマルヤマセイジ）

※振込手数料については寄附者様の負担となります。
※「申込者」と「振込人名義」が違う場合は、確認が遅れますので、必ずその旨のご連絡をお願いします。
※納付書等の送付はありませんので、寄附者様のご都合の良い時にお振込みください。

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寄附の強要や詐欺行為にご注意ください。
本町では、皆さまからの「ふるさと応援寄附金」をお受けするにあたり、「寄附金申込書」のご提出いただいていない方に対して、「払込の案内」や「払込用紙の送付」を行うことはありませんので、十分にご注意ください。

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